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成果申报编号 |
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附表：
新乡市中小学综合实践活动
成果评选申报表
成果名称
申报姓名
所在单位
填表日期
新 乡 市 教育 局 制
填 表 说 明
一、申报书各项内容用黑色签字笔如实填写或电脑打印，要求语言严谨，字迹清晰。
二、申报表需报送1份，左侧装订。
三、每项成果最多2人。
四、各县区教育局、局属各学校负责申报的组织工作。
五、材料报送地址： 新乡市教育局基础教研室
六、材料报送截止时间2014年6月1日
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成果名称 |
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成果类型 |
□研究性学习 □社会实践与社区服务 □劳动与技术教育类 （请打“√”） |
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成果形式 |
□研究报告 □教学案例 □教学论文 □教材 □其他 （请打“√”） |
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成果申报人 |
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性别 |
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民族 |
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出生年月 |
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行政职务 |
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专业职务 |
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专（兼）职教师 |
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工作单位全称 |
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联系电话 |
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电子邮箱 |
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邮政编码 |
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成 果 简 介 |
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材
料
清
单
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学校 对 成果 的 评价
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学校意见:
盖 章 年 月 日 |
县、区教育局意见：
盖 章 年 月 日 |
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评
审
意
见 |
专家组意见：
组长签字： 年 月 日
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市教育局审批意见：
盖 章 年 月 日 |
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